Неоднократные внутривенные курсы цитотоксических препаратов, высокодозные или уплотненные режимы химиотерапии часто сопряжены с венозными осложнениями.

Что нужно знать онкологу?

Елена Викторовна Ткаченко, зав. отделением краткосрочной химиотерапии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова рассказала о том, что становится причиной повреждения тканей и сосудов лекарственными средствами:

• нефизиологическое Ph (кислоты pH<5, щелочи pH>9) – повреждают венозный эндотелий и ткани;
• нефизиологическая осмолярность (гипо- и гиперсмолярные препараты) – нарушают транспорт воды и ионов в клетки;
• вазоконстрикция (ишемия, некроз клеток);
• цитотоксичность (прямое повреждающее действие на клетки сосудов и окружающих тканей);
• нарушение всасывания за счет химических свойств препарата и его абсорбция в венах и тканях (пропофол, липиды).

К факторам риска повреждения вен цитотоксическими препаратами относятся:

• затрудненный венозный доступ (вены малого диаметра, ломкие, поврежденные вены);
• возраст: пожилые пациенты и дети;
• множественные в/в инъекции и взятие венозной крови (флебосклероз, облитерация вен);
• перенесенные экстравазации;
• периферическая нейропатия верхних конечностей;
• лимфедема после мастэктомии;
• синдром верхней полой вены;
• психомоторные, речевые расстройства;
• нарушение периферического кровообращения (СД, гипо- и гиперкоагуляция, заболевания периферических сосудов, с-м Рейно, ОНМК и др.);
• ожирение;
• сопутствующая лекарственная терапия (антитромбоцитарные, антикоагулянтные средства, гормоны, диуретики, антибиотики, иммуносупрессивные средства и др.).

Врач отметила, что и другие противоопухолевые препараты, не обладающие цитотоксическим действием, вводятся пациентам внутривенно в течение многих месяцев и даже лет и тоже оказывают повреждающее действие на вены.

Куда же вводить препараты?

Химиотерапевт привела выдержку из рекомендаций ASCO по обеспечению венозного доступа в онкологии.

Онкологическим пациентам показан стабильный длительный венозный доступ, который используется для введения химиопрепаратов, компонентов крови, антибиотиков, поддержания водного баланса и доступа к кровотоку с целью клинического мониторинга или посевов крови. Устройства длительного венозного доступа (УДВД) также минимизируют тревожность пациента, связанную с частыми венепункциями.

К УДВД, применяемым в онкологии, относят:

• нетуннелируемые катетеры (для краткосрочного применения);
• туннелируемые катетеры (на срок > 30 дней);
• имплантируемые порт-системы (на длительный срок);
• ПИК-катетеры (на длительный срок).

Международный стандарт инфузионной терапии (2021)

• Не используйте периферические катетеры для продолжительной инфузии ирритантов, везикантов, парентерального питания или растворов с осмолярностью более 900 мОСМ/л.
• Если прогнозируемая продолжительность периодической в/в химиотерапии составляет более 3 мес., рекомендовано применять УДВД.

Какими еще источниками можно пользоваться?

• Методические рекомендации по венозному доступу Министерства здравоохранения РФ
• Российские практические рекомендации RUSSCO 2020
• Протоколы клинических рекомендаций поддерживающей терапии в онкологии RASSC 2021

Е.В. Ткаченко подробно перечислила показания к установке различных устройств.

Показания к установке ПИК-катетера:

• среднесрочная и долгосрочная в/в терапия (от 6 дней до 1 года);
• инфузионная терапия в стационаре и амбулаторно (ХТ, антибактериальная терапия, иммунотерапия, парентеральное питание, препараты крови, любые ЛС, которые раздражают и повреждают венозную стенку (ирританты/везиканты).

Для амбулаторных пациентов лучше использовать ПИК со встроенным клапаном: клапан останавливает рефлюкс крови в просвете катетера, предотвращает развитие воздушной эмболии; уменьшается потребность в промывании неиспользуемого катетера до 1 раза/7 дней; отсутствует необходимость в промывании гепарином, допускается промывание физ. раствором.

Кому, возможно, будет предпочтительна установка ПИК?

• Пациентам, которым планируется непродолжительный курс противоопухолевой в/в терапии (до 6 мес.) и нет необходимости имплантировать порт (лимфомы, онкогематология)
• Пациентам с впервые выявленным злокачественным новообразованием, которым планируется долгосрочная в/в противоопухолевая терапия, и они ждут плановой операции (имплантацию порта) – временная мера в ожидании порта
• Пациентам, у которых проблемы с имеющейся порт-системой и требуется ее удаление/переустановка
• Пациентам, наблюдающимся в клиниках, диспансерах, где нет хирургов/оборудования/навыков для имплантации порт-системы
• Пациентам с гипокоагуляцией, при невозможности отмены гипокоагулянтов и антиагрегантов
• Пациентам с лейкопенией и тромбоцитопенией

Показания для применения туннелируемого катетера:

• венозный доступ для интенсивного и длительного введения лекарственных препаратов любой осмоляльности и pH, с частотой эксплуатации катетера 7 раз в неделю;
• введение препаратов парентерального питания;
• проведение процедур гравитационной хирургии.

Противопоказания для применения туннелируемого катетера:

• сужение просвета магистральных сосудов (синдром верхней полой вены, тромбоз магистральных сосудов);
• нарушение скорости кровотока в подключичной и яремной венах;
• отсутствие УЗИ-визуализации брахоцефальных сосудов;
• отсутствие анатомических ориентиров;
• нарушение целостности кожных покровов в месте пункции.

Показания для имплантации порта:

• венозный доступ для длительного введения лекарственных препаратов любой осмоляльности и pH, с частотой эксплуатации катетера 2-3 дня в неделю или 1 раз в месяц;
• введение препаратов парентерального питания.

Противопоказания для имплантации порта:

• сужение просвета магистральных сосудов;
• нарушение скорости кровотока в подключичной и яремной венах;
• отсутствие УЗИ-визуализации брахоцефальных сосудов;
• отсутствие анатомических ориентиров;
• нарушение целостности кожных покровов в месте пункции.

Возможные осложнения при применении устройств длительного венозного доступа:

• катетер-ассоциированные инфекции;
• окклюзия и тромбоз катетера;
• нарушение целостности катетера;
• смещение катетера при смене повязки;
• трудности при удалении катетера.

Е.В. Ткаченко подчеркнула важность обучения, как врачей и медицинских сестер, так и пациентов и их родных стандартам ухода за устройствами длительного венозного доступа.

«Увы, есть противостояние со стороны тех людей, к которым уходят наши пациенты, - отметила эксперт. - Пациент обращается за помощью по месту жительства, но часто слышит «идите туда, где вам устанавливали устройство венозного доступа». Давайте лечить наших пациентов и отвечать за них всем медицинским сообществом!»

Опыт онкологического диспансера

Опытом применения периферически имплантируемых центральных венозных катетеров (ПИК) поделился Олег Анатольевич Лобов, врач анестезиолог-реаниматолог Воронежского областного клинического онкологического диспансера (ВОКОД).

В ВОКОД с 2016 по 2021 год было установлено 713 ПИК-катетеров и 247 порт-систем.

О.А. Лобов обратил внимание на следующий факт: среди больных с имплантируемыми устройствами преобладают женщины (почти в 2 раза больше). Скорее всего, предполагает врач, это связано с отношением медицинских работников. «У мужчин, как правило, венозная сеть выражена лучше, ее дольше эксплуатируют, используя обычные периферические катетеры, пока ситуация не будет критической. Эту ситуацию нужно менять», - подчеркнул эксперт.

Что нужно принять во внимание при принятии решения об установке ПИК?

• Тромбоз глубоких вен в анамнезе
• Коллатеральный кровоток в верхней конечности/грудной клетке
• Операции или травмы в плечевой области
• Водители ритма
• Ранее имплантированные ЦВК
• Снижение подвижности руки
• Контрактура конечности
• Использование пациентом костылей
• Ослабленный венозный отток в конечности
• Паралич конечности
• Артериовенозный шунт/фистула
• Тяжелая почечная недостаточность/гемодиализ
• Мастэктомия с удалением лимфатических узлов
• Негативное отношение пациента

Абсолютных противопоказаний, по мнению О.А. Лобова, для имплантации ПИК-катетера нет, есть относительные:

• доказанная или подозреваемая бактериемия, сепсис;
• несоответствие габаритов тела размеру вводимого устройства;
• аллергическая реакция на материалы, из которых изготовлено устройство;
• предшествующее облучение места имплантации;
• предшествующие эпизоды венозного тромбоза или сосудистой хирургии на месте имплантации;
• локальные изменения тканей, которые будут препятствовать нормальной установке или стабилизации устройства.

В ВОКОД используют полиуретановые катетеры с внутренним клапаном, они практически не вызывают аллергических реакций, а клапан позволяет избежать заброса крови в катетер.

По данным лектора, только у 18 % пациентов возникли осложнения в процессе эксплуатации ПИК-катетеров: инфекции, окклюзия, дислокация, перфорация, флебит.

Как снизить риск осложнений? В течение всего периода венозного доступа не допускать рефлюкса крови, загрязнения просвета катетера.

• Регулярно оценивать проходимость катетера
• Регулярно промывать (до и после каждого использования, каждого забора крови, при паузе в эксплуатации согласно виду устройства) одноразовыми преднаполненными шприцами – техника «старт-стоп»
• Отсоединять шприц от катетера только на позитивном давлении жидкости внутрь системы
• «Замок» (заполнение просвета катетера) после каждого использования
• Документировать все процедуры

Как снизить риск дислокаций катетера?

• Регулярно оценивать надежность фиксации катетера
• Избегать подшивания катетера к коже
• Регулярно менять устройство бесшовной фиксации катетера (1 раз в 7 дней)
• Не смещать катетер во время эксплуатации и перевязки
• Документировать все процедуры

Как снизить риск инфекционных осложнений? В течение всего периода венозного доступа поддерживать герметичность и стерильность системы.

• Обрабатывать руки, использовать стерильные средства индивидуальной защиты
• Обрабатывать антисептиком все разъемы катетера до и после использования
• Ежедневно осматривать и поддерживать стерильность места имплантации, обрабатывать антисептиком 1 раз в 7 дней или чаще
• Использовать стерильные прозрачные асептические повязки с хлоргексидином и регулярно их заменять (1 раз в 7 дней или чаще)
• Регулярно менять все дополнительные компоненты системы (безыгольных коннекторов, заглушек, инфузионных систем, трехходовых кранов и др.)
• Работать с катетером на удалении от места имплантации (применение удлинительных линий и безыгольного доступа)
• Промывать катетер одноразовыми стерильными преднаполненными шприцами
• Документировать все процедуры

После промывания устройство венозного доступа должно быть «закрыто» специальным раствором для снижения риска окклюзий и КАИК. 

Также О.А. Лобов дал очень простой совет: читать внимательно инструкции к устройствам, это снимает бОльшую часть вопросов. Специалисты ВОКОД готовы в свою очередь помогать коллегам, обучать и делиться своим опытом.