Междисциплинарный подход в профилактике и коррекции нежелательных явлений противоопухолевой терапии

С увеличением количества показаний к иммунотерапии, а также более широкой доступностью в клинической практике, докторам все чаще приходиться сталкиваться с   иммуноопосредованными нежелательными явлениями (иоНЯ).   Повышение осведомленности  об эффективности иммунотерапии, показаниях, противопоказаниях, а также контроль и коррекция  осложнений - важная составляющая работы онколога.

22 апреля состоялась встреча онколога к.м.н. Галины Юрьевны Харкевич и эндокринолога д.м.н. Екатерины Александровны Пигаровой, в ходе которой эксперты обсудили проблему развития тиреоидитов на фоне лечения ингибиторами контрольных точек иммунного ответа. 

Г.Ю. Харкевич рассказала о связи между эндокринопатиями и эффективностью иммуноонкологического лечения. Онколог выделила факторы риска развития нарушений функций щитовидной железы: подтип ИО препаратов, аутоимунное заболевание щитовидной железы в анамнезе, наличие антитиреоидных антител (АТ) до начала терапии, повышенный захват ¹⁸FDG при проведении сцинтиграфии железы. Тем не менее, эндокринолог Е.А. Пигарова оценила возможность предсказать возникновение эндокринных иоНЯ как низкую - 50/50. 

 Эксперты обратили особое внимание на то, что у большинства пациентов нарушения со стороны щитовидной железы проявляются в виде гипертериоза, а затем переходят в гипотериоз. По словам Е.А. Пигаровой, разделить стимулирующие и блокирующие антитела (АТ) и отследить момент перехода от одного состояния к другому в клинической практике бывает весьма сложно. При этом симптомы эндокринных НЯ могут быть неспецифичными, проявление некоторых признаков требуют времени. И хотя набор симптомов для гипо- и гипертиреоза достаточно характерен (для гипотериоза это слабость, набор веса, снижение толерантности к холоду, сухость кожи, отечность лица, языка, запоры, брадикардия; для гипертиреоза – слабость, потеря веса, сердцебиение, снижение толерантности к теплу, тремор, эмоциональная лабильность, диарея), даже при значительном отклонении уровня гормонов от нормы пациент может не предъявлять жалоб. Поэтому во время иммунотерапии необходимо быть на страже изменений со стороны щитовидной железы и регулярно исследовать ее функцию.

Исследование функции щитовидной железы у пациента, получающего иммунотерапию

Собеседники отметили, что эндокринные нарушения требуют длительной заместительной гормонотерапии. При этом, случаи, требующие отмены иммунотерапии, довольно редки. Онколог дала подробные рекомендации по подготовке пациента к иммунотерапии и контролю его состояния во время лечения.

Е.А. Пигарова напомнила слушателям об анатомии и гистологическом строении щитовидной железы, сравнив этот орган с производственным цехом, для которого важны три составляющие: качественное сырье, эффективное оборудование и надлежащий контроль за всеми процессами.

По ее словам, на фоне иммунотерапии чаще всего возникают деструктивные тиреоидиты, развитие диффузного токсического зоба описано в единичных случаях. Чем можно помочь пациенту при деструктивном тиреотоксикозе? В фазе деструктивного тиреотоксикоза назначается симптоматическая терапия – неселективные β-адреноблокаторы. В фазе транзиторного гипотиреоза речь идет о назначении L-тироксина. После восстановления эутиреоза заместительной гормональной терапии не требуется (необходим контроль уровня ТТГ каждые 3-4 месяца).

При развитии ИО поражения щитовидной железы не рекомендуется назначение антитиреоидных препаратов (тирозол)! Использование глюкокортикостероидов обосновано только при тяжелых формах гипертериоза. Специалист также остановилась на таком редком, но жизнеугрожающем состоянии, как тиреотоксический шторм, когда необходима немедленная госпитализация пациента в ОРИТ!

Онколог и эндокринолог обсудили также конкретные клинические примеры возникновения нарушений функции щитовидной железы на фоне приема пембролизумаба и ниволумаба.

Еще раз эксперты подчеркнули важность взаимодействия онкологов и эндокринологов для решения проблем онкологических пациентов. Однако, как подчеркнула Е.А. Пигарова, это требует большего вовлечения эндокринологического сообщества в данную тему, лучшей подготовки специалистов во всех регионах страны. 

Иммуноопосредованная эндокринопатия на фоне лечения ингибиторами контрольных точек: тиреоидит. Взгляд онколога

к.м.н. Галина Юрьевна Харкевич

Иммуноопосредованные эндокринопатии: тиреоидит. Взгляд эндокринолога

д.м.н. Екатерина Александровна Пигарова

10 вопросов онколога эндокринологу. Дискуссия