Междисциплинарный подход в профилактике и коррекции нежелательных явлений противоопухолевой терапии

С появлением новых подходов к лечению онкологических заболеваний возрастает интерес к теме кардиоваскулярной безопасности. Несмотря на более прицельные методы лекарственной противоопухолевой терапии частота кардиоваскулярных осложнений не снижается. Достаточно ли информированы онкологи по проблеме кардиотоксичности? Всегда ли у онколога есть возможность провести совместную консультацию с кардиологом? На каком этапе лечения пациента с кардиологическим осложнением нужна помощь кардиолога?

18 марта онколог д.м.н. А.В. Снеговой и кардиолог к.м.н. В.А. Ионин провели онлайн-встречу, посвященную междисциплинарному подходу к профилактике, диагностике и коррекции сердечно-сосудистых осложнений в онкологии.

По словам А.В. Снегового, основным маркером кардиотоксичности для онколога часто является снижение фракции выброса левого желудочка. Но кардиологических осложнений у пациентов, получающих лекарственную терапию, гораздо больше: дисфункция миокарда, сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца, удлинение интервала QT, артериальная гипертензия, тромбы, аритмия, инфаркты миокарда, порок клапанов сердца.

Онколог описал механизмы развития иммуноопосредованных (ИО) миокардитов на фоне применения ингибиторов контрольных точек иммунного ответа. И хотя частота ИО миокардитов не слишком высока (0.13% при терапии ниволумабом в монорежиме и в комбинации с др. препаратами), врач призвал коллег проявлять бдительность и не списывать жалобы пациентов (боли в грудной клетке, одышка, выраженная слабость) на общие токсические явления. Эксперт также порекомендовал коллегам при развитии иммуноопосредованного миокардита начинать коррекцию сразу с высоких доз глюкокортикостероидов. При этом кардиолог В.А. Ионин предупредил о необходимости исключить вирусную этиологию миокардита перед началом кортикостероидной терапии.

Также обсудили вопросы кардиологичсеких осложнений на фоне таргетной терапии. А.В. Снеговой подробно проанализировал воздействие ингибиторов CDK4/6, которые применяются при ГР+ HER2- мРМЖ, на сердечно-сосудистую систему. По данным более 27 тысяч отчетов, полученных FDA в 2018-19 гг., все ингибиторы CDK4/6 обладают кардиотоксичностью. Онколог дал рекомендации по диагностике, профилактике и коррекции удлинения интервала QT, а также напомнил о необходимости тщательного наблюдения за развитием тромбоэмболических осложнений, особенно при назначении палбоциклиба и абемациклиба.

В.А. Ионин также коснулся рисков развития и возможностей профилактики венозных тромбоэмболий у онкологических пациентов. Он подчеркнул, что у пациентов с тромбозами, ассоциированными с онкологическим заболеванием, риски рецидива ВТЭО выше, чем риски кровотечений.

Кардиолог выделил основные факторы риска сердечно-сосудистых осложнений, которые необходимо учитывать при назначении противоопухолевой терапии:

• заболевания миокарда (ХСН, бессимптомная дисфункция ЛЖ, коронарная болезнь сердца, пороки сердца с гипертрофией или дисфункцией ЛЖ, кардиомиопатии, артериальная гипертензия с гипертрофией ЛЖ, саркоидоз сердца, значимые нарушения ритма – фибрилляция предсердий, желудочковая тахикардия);
• предшествующая терапия кардиотоксическими лекарственными препаратами, лучевая терапия на область грудной клетки и средостение;
• пожилой возраст, сахарный диабет, гиперхолестеринемия, артериальная гипертензия;
• курение, злоупотребление алкоголем, ожирение, гиподинамия.

Специалист рассказал о диагностических методах, которые позволяют выявить кардиотоксичность, об их преимуществах и ограничениях. Особое внимание Ионин уделил проблеме одновременного применения препаратов - антибактериальных, антимикотических, психотропных, противорвотных, антигистаминных и противоопухолевых - удлиняющих интервал QT. Наиболее грозное осложнение, к которому предрасполагает удлинение интервала QT – желудочковая тахикардия. Эксперт подчеркнул важность не только проведения ЭКГ, но и оценки электролитных нарушений (в частности, гипокалиемии, гипомагниемии, гипокальциемии, рвоты и диареи), уровня ТТГ, изучения семейного анамнеза до старта противоопухолевой терапии.

Кардиолог ответил на ряд вопросов слушателей.

Всем ли пациентам перед началом терапии необходимо делать ЭКГ? Стоит ли отправлять на ЭКГ молодых пациентов без отягощенного анамнеза?
Выполнение ЭКГ до начала лечения позволит оценивать состояние пациента в динамике. Кардиолог отметил, что ЭКГ – минимальный доступный скрининг, которым не стоит пренебрегать.

Всем ли онкологическим пациентам необходимо регулярное электрокардиографическое обследование для выявления бессимптомного удлинения интервала QT?
На что точно нужно обратить внимание: результаты исходной ЭКГ; семейный анамнез; при высоких рисках – результаты генетического типирования; влияние назначаемых препаратов на интервал QT.

Стоит ли онкологам использовать биомаркеры сердечно-сосудистых заболеваний в качестве скринингового метода?
Биомаркеры повреждения миокарда в большей степени необходимы для диагностики изменений на фоне проводимой терапии. А вот такие маркеры, как натрийуретические пептиды (НУП), могут быть полезны для установления диагноза сердечной недостаточности до начала терапии.

Готовы ли российские кардиологи к ведению пациентов, получающих современную противоопухолевую терапию?
Дело в том, что кардиологи поликлинических служб недостаточно компетентны в вопросах помощи онкологическим пациентам. Однако, во многих многопрофильных стационарах уже решается вопрос о создании кардиологической службы для мониторирования и оказания своевременной специализированной помощи таким пациентам. В эру активного внедрения в практику высокоэффективных противоопухолевых препаратов, позволяющих увеличить интервал не только до прогрессирования, но продолжительность жизни, присутствие кардиолога в мультидисциплинарной команде все более очевидно. Поэтому необходимы обучающие программы, совместные встречи онкологов и кардиологов.

Кардиоваскулярные осложнения иммунотерапии в практике онколога
Кардиоваскулярные осложнения таргетной терапии в практике онколога
д.м.н. Антон Владимирович Снеговой

Кардиотоксичность. Взгляд кардиолога
к.м.н. Валерий Александрович Ионин

10 вопросов онколога кардиологу. Дискуссия